ASCO: Opdivo (nivolumab) plus AVD-kjemoterapi forbedrer den progresjonsfrie overlevelsen (PFS) sammenlignet med brentuximab vedotin (BV)-AVD for pasienter med avansert klassisk Hodgkin lymfom (HL). Studien viser mulige fremskritt innen behandlingen av voksne med avansert HL, men det trengs imidlertid lenger oppfølging, sier overlege Alexander Fosså.

Resultatene fra det randomiserte fase 3 studie SWOG S1826 -studien ble nylig lagt frem på ASCO. De viser en markant forbedring i PFS til fordel for nivolumab.

– Dette er en interessant studie fordi den også inkluderer barn. Barn og voksne med Hodgkin lymfom har tradisjonelt vært holdt fra hverandre både i europeiske og amerikanske studier, men her har de altså prøvd ut den samme behandlingen på barn. Det skaper grobunn for å slutte med alderskategoriseringer, og det er positivt, sier Alexander Fosså, overlege ved avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet.

Han er også positiv til at amerikanerne nå også har gjort en randomisert studie, det har det nemlig ikke vært tradisjon for.

– Når det er sagt, så er ikke denne studien spesielt stor, sier Alexander Fosså.

Kort oppfølgingstid

SWOG-studien viser mulige fremskritt innen behandlingen av voksne med avansert klassisk Hodgkin lymfom, men det trengs imidlertid lenger oppfølging for å se på langtidsfordelene og total overlevelse. Men BV-AVD er ikke mye brukt som standard behandling for voksne i Europa. BV-AVD er heller ikke mye brukt for barn som ofte får helt egne behandlingsopplegg, i hvert fall i Europa. Det bekreftes Alexander Fosså.

– Det jeg er mest forundret over er at forskerne slipper data etter bare ett års oppfølging. Dette er en sykdom som vanligvis helbredes, og de fleste tilbakefall kommer innen omtrent tre år. Så det skjer en del med disse pasientene også etter det første året, sier han.

– Ett års data høres litt knapt ut, og jeg lurer på hva som har fått dem til å dele dataene allerede nå. Jeg oppfatter det neste som litt forvirrende at det kommer så tidlig.

Alexander Fosså understreker at etårs data fra SWOG S1826 er interessant med tanke å på en annen studie i avansert klassisk HL hos voksne som vi skal legge frem på International Conference on Malignant Lymphoma i Lugano 17. juni i år.

– Vi har sammen med kolleger internasjonalt gjort en randomisert studie med en kombinasjon av BV og kjente cytostatika, men sammenliknet med en mer europeisk standardbehandling enn BV-AVD. Vi kommer til å presentere tre års oppfølgingsdata, sier han.

Langt færre PFS-hendelser

I SWOG S1826 deltok 976 pasienter mellom 12 og 83 år med stadium III eller IV av klassisk HL. 489 fikk N-AVD, mens 487 fikk BV-AVD. Median alder var 27 år, 56 prosent var menn.

Pasientene ble randomisert 1:1 til enten seks kurer med N-AVD eller BV-AVD. Mottakere av BV-AVD fikk også granulocytt koloni stimulerende faktor (G-CSF) som nøytropeniprofylakse mens dette var valgfritt etter N-AVD. Forhåndsspesifiserte pasienter kunne få strålebehandling til gjenværende metabolsk aktive lesjoner ved slutten av behandlingen. Pasientene ble stratifisert etter alder, internasjonal prognostisk skår og intensjon om å bruke strålebehandling. Respons og sykdomsprogresjon ble vurdert av studieleger lokalt ved hjelp av Lugano klassifikasjonen fra 2014. Det primære endepunktet var PFS; sekundære endepunkter inkluderte total overlevelse (OS), hendelsesfri overlevelse, pasientrapporterte utfall (PRO) og sikkerhet.

30 PFS-hendelser inntraff etter N-AVD mot 58 hendelser etter BV-AVD. Med en median oppfølging på 12,1 måneder, var PFS bedre i N-AVD-armen [Hasard ratio (HR) 0,48, 99 % konfidensinterval (KI) 0,27-0,87, ensidig p=0,0005). PFS ved et år var 94 prosent etter N-AVD mot 86 prosent etter BV-AVD. 11 dødsfall (7 på grunn av uønskede hendelser, AE) ble observert etter BV-AVD sammenlignet med 4 etter N-AVD (3 på grunn av AE).

Grei bivirkningsprofil

Det var noen forskjeller i forekomst av bivirkninger mellom behandlingsarmene. Sensorisk perifer nevropati (alle grader) ble sett hos 28 prosent etter N-AVD mot 54 % etter BV-AVD, motorisk nevropati hos henholdsvis fire prosent og 6,8 prosen. Hypo- eller hypertyreose forekom hos syv og tre prosent etter N-AVD mot <1 prosent etter BV-AVD.  Grad (gr) ≥ 3 hematologisk AE ble sett hos 48,4 prosent av pasientene (45,1 prosent gr ≥ 3 nøytropeni) etter N-AVD sammenlignet med 30,5 prosent (23,9 prosent gr ≥ 3 nøytropeni) etter BV-AVD. Dette funnet kan delvis forklares av at flere pasienter etter BV-AVD sannsynligvis fikk G-CSF. Hyppigheten (hvilket som helst grad) av febril nøytropeni (5,6 prosent etter N-AVD mot 6,4 prosent etter BV-AVD), pneumonitt (2,0 prosent mot 3,2 prosent), økning av alanin aminotransferase (30,7 prosent mot 39,8 prosent BV) og kolitt (1 prosent mot 1,3 prosent BV) var like.

– Bivirkningsprofilen er ved N-AVD ser lovende ut. Forskjellene mellom armene kan relateres til nevrologiske bivirkninger som er kjent for BV og til kjente autoimmune reaksjoner i skjoldbruskkjertelen etter behandling med nivolumab i andre sammenhenger, sier Alexander Fosså.  

Behandling med nivolumab-AVD ser ut til å redusere en del av bivirkningene knyttet til BV-AVD. Dette gjelder både behovet for å gi G-CSF til alle og hyppig forekomst av nevropati, problemer som gjør det vanskeligere å gi BV-AVD. Spesielt nevropati er for noen pasienter svært plagsomt og kan føre til at behandlingsintensiteten må reduseres hos noen, det blir interessant å se mer detaljer fra dette.