Behandling med Verzenios (abemaciclib) i kombinasjon med anti hormonbehandling forbedrer fortsatt den invasive sykdomsfrie overlevelsen (iDFS) etter operasjon ved brystkreft i tidlig stadium hvor det er fire eller flere lymfeknuter.

Det viser resultatene etter 19 måneders oppfølging fra fase 111-studiet MonarchE, som ble lagt fram (abstrakt GSI-01) på San Antonio Breast Cancer Symposium(SABCS) 2020.

Resultatene viser en reduksjon i risiko for invasiv sykdom på nesten 29 prosent sammenlignet med antihormonbehandling alene. I MonarchE er pasienter med resektert brystkreft inkludert. Men til tross for at tumor helt var fjernet hadde pasientene i studiet en høy risiko for å få fremskreden brystkreft. Det later CDK 4/6 hemmeren abemaciclib tross alt å holde mer i sjakk enn om pasientgruppen bare fikk anti-hormonbehandling (endokrinterapi).

Ikke godkjent i adjuvant setting i Norge

Behandlingsforum sier ja til innføring av Verzenios (abemaciclib) i kombinasjon med fulvestrant til behandling av hormonreseptor positiv, HER2- negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft. Men det betyr ikke at det er godkjent i adjuvant setting i Norge.

Det er tre ulike CDK4/6-hemmere som er godkjent i metastatisk setting, i tillegg til abemaciclib er også palbociclib og ribociclin godkjent. Disse er allerede i bruk. I Norge er det nasjonale anbud som styrer hva som skal være hovedvalget. Nå er palbociclib anbudsvinner, men antakelig kommer det nye LIS-anbud i februar/mars. Alle norske brystkreftonkologer har erfaring med CDK4/6 hemmere, men da i hovedsak palbociclib og ribociclib.

Abemaciclib i adjuvant setting viser signifikante forskjeller med kort oppfølgingstid. For palbociclib var det tilsvarende prosentvis forskjell, men siden det er et lavere antall pasienter med tilsvarende oppfølgingstid er det ikke statistisk signifikant. Det er også en ganske selektert høyrisikogruppe som er inkludert i studien.

- Foreløpig vet vi ikke om dette vil gi en reell overlevelsesgevinst eller om det bare utsetter tilbakefall. Det blir interessant å se, sier avdelingsoverlege Bjørnar Gilje ved Avdeling blod og kreftsykdommer ved Helse Stavanger HF.

Han understreker at dette godt kan vise seg å være en god behandling.

- Men det er helt avgjørende med lenger oppfølgingstid før vi har godt nok grunnlag til eventuelt å ta dette i bruk. Men med dagens dokumentasjonsgrunnlag er det nok liten sjanse for at dette skulle gå gjennom i Beslutningsforum for adjuvant indikasjon, avslutter han.

Tidligere resultater fra MonarchE-studiet, som ble lagt fram på ESMO 2020, viste at tilskuddet av abemaciclib i endokrinterapi reduserte risikoen for invasiv sykdom med 25 prosent etter en median oppfølging på 15.5 måneder. De nye dataene har en median oppfølgingstid på 19 måneder og viser en risikoreduksjon på 28.7 prosent. Den forminskede risiko for metastaser begeistrer Nils Brunner, professor emeritus ved universitetet i København.

- Det er en stor reduksjon i risiko. 15-16 prosent av kvinner med brystkreft får metastaser som de dør av. Så hvis man kan redusere risikoen for metastaser med knapt 29 prosent er det viktig. Det er bra hver gang man kan legge noe oveni og samtidig holde bivirkningene nede er det bra, sier Nils Brunner og fortsetter:

- Med denne kreftformen har man kun ett skudd i børsa. Det er uhyre viktig at man ved den primære operasjon og etterfølgende medisinsk behandling eventuelt supplert med strålebehandling, får fjernet kreften helt. Får pasienten etterfølgende spredning av kreften er det vanskelig å helbrede henne med de behandlingsmetoder vi har.

Redusert risiko for invasiv sykdom

Etter kirurgi og strålebehandling og/eller kjemoterapi fikk pasientene i MonarchE tilfeldig tildelt standardbehandling med antihormonell behandling med eller uten abemaciclib (150 mg to ganger daglig i to år). For å bli med i studiet måtte pasientene ha minst fire positive lymfeknuter eller ha mellom en og tre positive knuter i kombinasjon med enten grad 3 sykdom, en tumor på minimum 5 cm eller sentralt vurdert høy Ki-67 status ( hvor høy er definert som minst 20 prosent positivitet i tumorceller). Høyere nivåer av Ki-67 protein er tegn på en hurtig voksende agressiv tumor med økt risiko for tilbakefall. På tidspunktet for denne analysen hadde 1 437 pasienter (25.5 prosent) avsluttet sin to-årige behandlingsperioden , mens 3 281 pasienter (58. 2 prosent) fortsatt hold på.

Resultatene viste at sammenlignet med pasienter som kun fikk anti-hormonbehandling, hadde pasientene som også fikk abemaciclib 28. 7 prosent redusert risiko for invasiv sykdom.

Tidlig brystkreft eller ei

Og her er tvilsspørsmålene: Det er nemlig ikke sikkert at pasientene som ble vurdert å være tidlig i sykdomsstadiet faktisk var det. Dette kan ha spilt en rolle for det ellers positive resultatet, har Ann Søegaard Knoop tidligere anført overfor Onkologisk Tidsskrift.

- Pasientene i forsøket besto til dels av ekstremt høyrisiko pasienter, som betyr at de hadde fire patologiske positive aksillære lymfeknuter eller en til tre positive lymfeknuter der tumoren er over fem centimeter. Eller så hadde de en blanding av høy anatomisk og biologisk risiko, dvs en til tre positive lymfeknuter med tumorgrad 3 eller med sentralt vurdert Ki-67 mindre enn 20 prosent av tumorceller.

Dessuten hadde tre fjerdedeler av deltakerne sykdom i stadium 3, og cirka 60 prosent N2-sykdom. Dessuten fikk mer enn 95 prosent av deltakerne forebyggende behandling med kjemoterapi og stråling.

I Danmark og noen andre land blir disse pasientene utredet med CT eller PET-CT i forbindelse med deres initiale utredning, og her finner man dessverre at en del har metastaser.  Så spørsmålet er om en stor del av pasientene i studiet i virkeligheten har fremskredet sykdom, for  vi vet jo at kombinasjonen mellom abemaciclib og hormonbehandling virker mot metastatisk brystkreft. I artikkelen framgår det kun at pasienter med symptomer og dårlige blodprøver har fått ytterligere utredninger. Kanskje farger det resultatene, sier Ann Søegaard Knoop og fortsetter:

- Forsøket inkluderer pasienter fra mange steder i verden- og det er ikke alle sykehus og behandlingssteder som har adgang til PET/CT eller bruker CT-scanning som rutine-utredning på pasienter som har høy risiko for å være disseminert på diagnosetidspunktet.

Potensielt praksisendrede data

Formannen for ESMO’s retningslinjeutvalg, Giuseppe Curigliano mente i september 2020 at resultatene ville endre praksis.

-Dette er den første undersøkelsen som viser at å tilføre CDK4/6 hemmer til endokrinterapi signifant forbedrer invasiv sykdomsfri overlevelse i adjuverende setting, uttalte han. Curigliano er lektor i medisisk onkologi ved universitet i Milano.

- Dette er et meget viktig forsøk, og resultatene vil endre praksis. Når først behandlingen er godkjent for høyrisiko HR+ HER2- tidlig brystkreft, vil den nye behandlingsstandarden for disse pasientene være å bruke abemaciclib i to år sammen med endokrinterapi.

- Det er likevel ikke sikkert at resultatene fra MonarchE kommer til å forandre noe i Danmark i øyeblikket, sier Ann Søegaard Knoop til Onkologisk Tidsskrift.

- Det vesentligste er jo om det vil endre på den samlede overlevelsen, så de resultatene venter vi på, sier hun.

På ESMO ble det også presentert resultater fra en tilsvarende adjuverende studie, men med palbociclib. Det var PALLAS med 5800 pasienter, hvor bare 50 prosent av pasientene hadde sykdom i stadium 3.

-Her var det absolutt ingen fordel ved å supplere med CDK4/6 hemmere i tillegg til den endoktrine behandlingen, sier Ann Søegaard Knoop.

- Hvis resultatene fra NATALEE (ca 4000 randomiserte pasienter med en intermediær risiko) hvor en annen CDK4/6-hemmer, ribociclib, undesøkes finner lignende resultater vedrørende IDFS vil vi ha to fase 3-studier som viser det samme. Da vil det kanskje skje noe, på tross av at vi ennå ikke har overlevelsesdata.