Dacogen gir færre bivirkninger hos eldre pasienter med AML

Håkon Reikvam

Eldre pasienter med akutt myelogen leukemi (AML) tåler bedre Dacogen (decitabin) enn konvensjonell kjemoterapi.

Behandling med decitabin gir færre bivirkninger hos eldre pasienter med akutt myelogen leukemi (AML) sammenlignet med konvensjonell kjemoterapi. Overlevelsen var også omtrent den samme. Det viser en studie som nylig ble presentert på EHA.

AML forekommer hovedsakelig hos eldre voksne over 65 år, og denne pasientgruppen viser en lavere toleranse for konvensjonell kjemoterapi, sammenlignet med yngre pasienter. De fleste er heller ikke kandidater til transplantasjon, som er den behandlingen med det største kurative potensiale.

– Kjemoterapi er en god behandling, men ikke for alle. Og studien viser at decitabin kan være et relativt godt alternativ til pasienter som ikke kan ha konvensjonell behandling, sier Håkon Reikvam, spesialist i indremedisin og i blodsykdommer ved Haukeland universitetssjukehus og professor ved Universitetet i Bergen.

Den åpne randomiserte fase III-studien så på effekten og sikkerheten når det kom til ti dagers behandling med decitabin før hematopoietisk stamcelletransplantasjon. De som var med i studien, var pasienter over 60 år med nylig diagnostisert AML.

Sammenlignbar overlevelse

Selv om pasientene i kjemoterapi-gruppen oppnådde høyere fullstendig remisjon sammenlignet med decitabin (61 prosent vs 48 prosent), var den totale overlevelsen sammenlignbar, med en median total overlevelse på 15 måneder i decitabingruppen og 18 måneder i cellegiftgruppe (IC-gruppen). Etter fire år var 26 prosent av pasientene fra decitabin-armen og 30 prosent av pasientene fra kjemoterapi-armen i live. En merkbar forskjell mellom behandlingsarmene var forekomsten av grad 3–5 bivirkninger før HSCT. Decitabinbehandling viste lavere forekomst av febril nøytropeni, blodplatereduksjon, oral mukositt og diaré.

Avslutningsvis viste decitabinbehandling for eldre pasienter med AML en overlegen sikkerhetsprofil sammenlignet med kjemoterapi, samtidig som den opprettholdt tilsvarende total overlevelse og HSCT-rater.

Håkon Reikvam forteller at kjemoterapi er den foretrukne initiale behandlingen for yngre pasienter, men at behandling med hypometylerende behandling, som decitabin, kan være et godt alternativ for en pasientgruppe som tåler mindre.

– Eldre er jo mer skrøpelige, og har ofte komorbide tilstander, som gjør at de ikke tåler den konvensjonelle behandlingen særlig godt. I tillegg er det også ofte vanskelig å få kontroll, remisjon, over sykdommen. Denne studien viser at behandling med decitabin gir de eldre pasientene færre bivirkninger, både mindre infeksjoner og gastrointestinale plager, sier Håkon Reikvam.

Pasienter over 65 år er heller ikke alltid kandidater til transplantasjon.

– Man skal være ellers frisk for å ha nytte av transplantasjon. Det er en tøff behandling, og eldre er mer utsatt for komplikasjoner relatert til transplantasjon, sier Håkon Reikvam.

Target-terapi er på vei opp

Reikvam tror det vil skje mye på dette feltet fremover, og at det vil komme flere behandlingsmuligheter – også for den eldre pasientgruppen.

– Target-terapi er på vei opp, og gilteritinib er nå anbefalt som behandling av voksne pasienter med FLT3-mutert AML, som er behandlingsresistent eller for pasienter som har tilbakefall (residiv), sier han. 

I juni 2021 konkluderte Beslutningsforum med at denne behandlingen skal tas i bruk i Norge, noe som førte til at denne pasientgruppen fikk et sårt tiltrengt behandlingstilbud.

– Denne pasientgruppen har i utgangspunktet svært dårlig prognose, så det blir bra å kunne bruke dette medikamentet på pasienter som har fått tilbakefall eller som har resistent sykdom, uttalte Reikvam i den forbindelse.

Forbundet med økt toksisitet

Anders E. Myhre, overlege, PhD Avdeling for blodsykdommer Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, synes studien som ble presentert på EHA er meget interessant.

– Men man må ta forbehold om at den enda ikke er publisert og at mange viktige detaljer derfor er ukjente. Det er et stort problem at konvensjonell kjemoterapi ofte gir betydelig redusert livskvalitet hos pasientene, særlig de eldre, og det vil svært positivt om man kan gi behandling som gir lik overlevelse, men bedre livskvalitet, sier han.

– Likevel må man være klar over at også decitabin som gitt i denne studien er toksisk og gir mange bivirkninger, dog mindre enn konvensjonell behandling.

Han forteller at flere nyvinninger i AML-behandlingen siste årene har gitt bedre resultater, men det er dessverre ikke slik at «nytt» er det samme som «uten bivirkninger», og de er noen ganger forbundet med økt toksisitet.

– For eksempel er liposomalt daunorubicin/cytarabin og gemtuzumab-ozogamicin forbundet med økt toksisitet, uten sikker effekt på overlevelse, sier Anders E. Myhre.

Venetoklaks er en svært lovende behandling

Når det kommer til fremtidig AML-behandlinger, har Anders E. Myhre flere i tankene.

– En svært lovende behandling for AML-pasienter som ikke forventes å tåle konvensjonell kjemoterapi er venetoklaks, i kombinasjon med azacitidin, som vist i VIALE-A (DiNardo NEJM 2020). Det gir signifikant bedre overlevelse sammenlignet med azacitidin alene (14,7 vs 9,6 måneder median overlevelse), som i flere år har vært standard for denne pasientgruppen, men flere infeksjoner, sier han. 

Denne behandlingen kan også være effektiv for alle pasienter som ikke oppnår remisjon på konvensjonell behandling. Den er allerede i bruk i hele landet og kan gis etter godkjenning av fagdirektørene ved helseforetakene. Behandlingen er til vurdering i Nye Metoder.

– Et annet eksempel relativt lite toksisk behandling er gilteritinib til behandling av AML med mutasjonen FLT3-ITD, refraktær sykdom eller residiv, og denne er godkjent i Nye Metoder, sier Anders E. Myhre.