Gunnar Juliusson

Svenskene har i årevis hatt god effekt av å behandle eldre pasienter med akutt myeloid leukemi (AML) med intensiv kjemoterapi. Effekten ved intensiv kjemoterapi kan likevel ikke måle seg med den effekten som kan oppnås ved kombinasjonsbehandling med Venclyxto (venetoclax) og azacitidin.

Dette viser nye svenske registerdata som professor Gunnar Juliusson på Skåne Universitetshospital presenterte under sitt innlegg på det nordiske AML-webinaret som den 9. november i år ble avholdt i regi av Hematologisk Tidsskrift.

Tall som i perioden 2015 til 2021 ble samlet inn fra de nasjonale svenske registrene viser at eldre AML-pasienter mellom 70 og 79 år med performancestatus 0-1 lever signifikant lengre, hvis de i stedet for et hypomethylerende middel, behandles med intensiv kjemoterapi.  Sammenlignes disse dataene med data fra fase III-studien VIALE-A, som har undersøkt venetoclax pluss azacitidin hos eldre (+75 år) AML-pasienter, er det imidlertid tydelig at den nye kombinasjonsbehandlingen fortsatt gir en bedre gevinst for den totale overlevelsen (OS).

- Sammenligner vi data fra VIALE-A med de svenske registerdataene, så ser det ut til at kombinasjonen med venetoclax pluss azacitidin i VIALE-A etter to år har bedre effekt på overlevelsen enn intensiv kjemoterapi hos eldre AML-pasienter i god form, sa Gunnar Juliusson under sitt innlegg.

I VIALE-A ble pasientene randomisert til venetoclax pluss azacitidin eller azacitidin pluss placebo. Etter en median oppfølgingsperiode på 20,5 måneder var median OS i  venetoclax-armen på 14,7 måneder, mens den i kontrollarmen var på 9,6 måneder (HR=0,66; 95% CI: 0,52-0,86; P<0,001).

Begrenset erfaring med venetoclax

I fjor godkjente de europeiske legemiddelmyndighetene EMA venetoclax i kombinasjon med et hypomethylerende stoff (azacitidin/decitabin) til pasienter med nydiagnostisert AML som ikke er kandidater til intensiv kjemoterapi. I Sverige har venetoclax inngått i behandlingsalgoritmen siden november 2021, og erfaringene med behandlingen er derfor begrenset.

Venetoclax pluss azacitidin er forbundet med flere bivirkninger enn utelukkende azacitidin, og det vil derfor være eldre og særlig skrøpelige AML-pasienter som ikke kandiderer til behandlingen. Sverige har imidlertid gode erfaringer med å behandle eldre AML-pasienter med intensiv kjemoterapi, noe som kan være indikator for at pasientgruppen også vil tolerere den nye kombinasjonsbehandlingen.

- Foreløpig kan ikke de nasjonale registertallene si særlig mye brukbart om effekten av den nye kombinasjonsbehandling for eldre AML-pasienter. Vi begynner å registrere data på venetoclax pluss azacitidin fra 2023, så jeg skal komme tilbake til neste år med en update på de populasjonsbaserte informasjonene, sa Gunnar Juliusson.

Eldre tåler intensiv kjemoterapi

De svenske registerdataene viser at 35 prosent av de svenske AML-pasientene i aldersgruppen 75-79 år i perioden fra 2015 til 2021 ble behandlet med intensiv kjemoterapi. Dette er først og fremst de novo AML-pasienter som har fått intensiv kjemoterapi, mens pasienter med sekundær eller MDS-relatert AML i de fleste tilfellene ble behandlet med hypomethylerende midler eller har fått palliasjon.

- Tall for de tidlige dødsratene viser at mindre enn 20 prosent av de eldre AML-pasientene over 75 år døde i løpet av de første fire til åtte ukene etter behandlingsstart. Tallene var lavere for de pasientene som fikk hypomethylerende midler, mens de var markant høyere for de pasientene som var selektert til palliasjon. Tallene viser at vi ikke tar livet av pasientene ved å gi dem intensiv behandling. Men det er viktig at vi selekterer de riktige pasientene, uttalte Gunnar Juliusson.

Han sa videre:

- Vi opplever ytterst sjeldent at eldre AML-pasienter i behandling med hypomethylerende midler lever mer enn to til tre år etter behandlingsstart. Vi ser til gjengjeld - i visse tilfeller – pasienter som blir langtidsoverlevere – og tilsynelatende er blitt helbredet av intensiv kjemoterapi.

I resten av Norden er det ikke i samme grad som i Sverige benyttet intensiv kjemoterapi for eldre AML-pasienter. I Danmark er holdningen at denne behandlingen er for risikabel for mange av de eldre pasientene.